O que fazer diante de uma negativa de cobertura do seu Plano de Saúde?
São cada vez mais frequentes as negativas de cobertura de cirurgias, tratamentos médicos, exames e alguns medicamentos por parte de operadoras de planos de saúde, causando apreensão aos que aderem ao seguro, pagam suas prestações em dia, e, ao necessitarem da cobertura, não raro se deparam com a surpresa da recusa sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Ocorre que, na maior parte dos casos em que as operadoras se utilizam deste ou semelhante argumento, agem com ilegalidade perante o consumidor, privando-lhe do seu direito. Devido a esta prática, cada vez mais ações judiciais com pedidos de liminar para que as operadoras defiram de imediato o procedimento necessário ao paciente tem chegado ao Poder Judiciário.
Em todo o País, as decisões judiciais vêm sendo unânimes ao afirmar que a listagem que constitui o rol de procedimentos da ANS refere-se apenas ao mínimo de cobertura a ser garantida, não afastando o dever de assegurar assistência quando necessário. A ANS não pode restringir direitos que não foram restringidos pelo contrato de plano de saúde.
Cabe ao médico, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento ou medicamento, não podendo, portanto, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos.
É entendimento dos Tribunais de Justiça Estaduais, assim como da Corte Suprema, o Superior Tribunal de Justiça, que o plano de saúde pode estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo abusiva tal limitação. Basta a demonstração de que inexiste exclusão expressa no contrato para o tratamento da enfermidade e o plano de saúde deverá cobrir a modalidade de tratamento recomendada.
Como exemplo de situações que já foram decididas favoravelmente ao consumidor pelo Poder Judiciário pode-se citar negativas de cobertura de alguns tratamentos utilizando quimioterapias, radioterapias, determinadas modalidades de cirurgia, em que cabe ao médico a indicação mais adequada; negativas de utilização de próteses importadas; negativas de atendimento domiciliar “Home Care”; negativas de medicamentos específicos para tratamento de determinadas doenças; entre tantas outras situações.
Ao rol de procedimentos previstos pela ANS todos os planos de saúde estão obrigados, mas isso não quer significar que os tratamentos e procedimentos ali previstos estão esgotados. Trata-se apenas de um indicativo de cobertura mínima básica, o que não afasta o dever das operadoras de assegurarem assistência quando comprovadamente necessária.
A Ministra Nancy Andrighi, da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na oportunidade em que julgou a situação de um consumidor que teve negada cobertura de transplante de órgão, assim se manifestou: “Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (REsp 1053810).
Além de determinar à operadora a obrigação de cobrir o tratamento, as condenações judiciais poderão incluir também a indenização por danos morais quando a negativa ultrapassar o mero dissabor, causando sofrimento ao segurado, repercutindo na sua esfera psicológica e fazendo com que tema por sua saúde.
A indenização por dano moral tem sido concedida especialmente quando se tratar de situação de urgência ou emergência e quando o plano de saúde nega a cobertura justamente no momento em que o segurado mais necessita do plano em razão da gravidade da enfermidade.
Portanto, sendo surpreendido com uma negativa de cobertura por parte da operadora do seu plano de saúde, todo consumidor tem o direito de questionar essa decisão através de ação judicial, buscando uma ordem liminar em que o juiz determine à operadora a concessão imediata da cobertura do procedimento, bastando a comprovação da necessidade e da urgência, sendo possível ainda, obter condenação ao pagamento de danos morais nas situações em que reste comprovado o inegável abalo à dignidade humana.
Joice Raddatz – Advogada e Mediadora
OAB/RS n. 33973
